Wykaz załączników do wniosku Wn – O (działalność gospodarcza / rolnicza)

Załącznik Nr 1            Dodatkowe informacje
Załącznik Nr 2            Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno – finansowa

Dokumenty załączone do wniosku:

1.	*Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka oraz poręczyciela i współmałżonka.
2.	Zaświadczenie lekarza medycyny pracy, stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności (może być dostarczone w terminie późniejszym).
3.	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej lub informację o nieotrzymaniu pomocy, stanowiąca załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 roku w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. z 2007 Nr 61 poz. 413) (druk dostępny na stronie Urzędu –pup.zary.sisco.info) – obejmująca bieżący rok podatkowy poprzedzające go dwa lata podatkowe. 
4.	*Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności lub /i przyszłych pracowników.
5.	Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu pracy w Żarach potwierdzające status osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu.
6.	*Kserokopia aktualnego odcinka renty ( w przypadku rentobiorców).
7.	Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych co najmniej 1 ha przeliczeniowego, w przypadku wnioskodawcy zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku.
8.	Zaświadczenie z US o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed datą złożenia wniosku (może być dostarczenie w terminie późniejszym).
9.	*Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela (umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni).
10.	*Kserokopia potwierdzenia rozdzielności majątkowej
11.	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia otrzymanych jednorazowych środków.
12.	Inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością.

*Oryginały do wglądu

  

Załącznik Nr 1 do Wn - O

DODATKOWE INFORMACJE

I.      DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY:

1.	Ja niżej podpisany(-a)	nazwisko rodowe
	............................................................. imię ; ojca ...................matki..............	, urodzony(-a) w
 	dniu ...................... r., w 	, stosunek do służby wojskowej
	...................................., zamieszkały(-a):	,
	zameldowany(-a) na pobyt stały / czasowy* do 	, legitymujący(-a) się dowodem osobistym
	seria................  nr  ..................................................., wydanym przez: 	;
	PESEL: ............................................, NIP 	, pozostający(-a) w związku  małżeńskim z
	..........................................................................., urodzoną(-ym): w dniu 	
	w........................................; nazwisko rodowe ................................................., imię: ojca	
	matki........................., zamieszkałą(-ym)	,
zameldowaną(-ym) na pobyt stały / czasowy* do .......	........., legitymującą(-ym) się dowodem osobistym
seria............; nr ...................................................................., wydanym przez: 	,
PESEL: ................................................................, NIP 	,

2.	Wykształcenie ....................................................... zawód 	

3.	Kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe 	

4.	Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej / pozostaję z współmałżonkiem w
	w rozdzielności majątkowej*

5.	Czy wcześniej  Pan(-i) prowadził(-a) działalność gospodarczą i /lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej?
	(jaką, kiedy, przyczyny rezygnacji)   

*niepotrzebne skreślić / w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopie aktu notarialnego – oryginał do wglądu

II. 	OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

1.	Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej i opisać produkty i usługi oraz uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w części D wniosku:

		

		

		

		

	

2.	Adres prowadzenia planowanej działalności	
	w lokalu, który jest własnością	
3.	Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych	
4.	Czy Pan(-i) posiada do założenia firmy:
- działkę o pow. w m  ..........................................wartość szacunkowa w zł	
- budynki o pow. w m  ...........................liczba pomieszczeń.................rok budowy	
- lokal własny – liczba pomieszczeń...............pow. w m  ................wartość szacunkowa	
- lokal wynajęty – liczba  pomieszczeń...........pow. w m  ................okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu.........................................wysokość czynszu miesięcznie w zł	
- maszyny i urządzenia (jakie i ich wartości)	
	
środki transportu (jakie i ich wartości)	

- środki pieniężne (gotówka)	
- inne – określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar)	
	
5.	Czy będzie Pan(-i) zatrudniał(-a) pracowników (ile osób)	kwalifikacje

I.	     DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI:

1.	Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualnie kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi:
- dostawcami (opisać, załączyć)	
- odbiorcami (opisać, załączyć)	

2.	Czy Pan(-i) zamierza reklamować swoja działalność? Jeśli tak, to w jakiej formie

3.	Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką sama działalnością (proszę podać ich liczbę, usytuowane, stosowane ceny, itp.)

		

IV.     FORMA ZABEZPIECZENIA

Forma zabezpieczenia
1.	poręczenie cywilne:
a. 	Imię i nazwisko ........................................................................., stan cywilny 	,
pokrewieństwo................................................., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie.............	
	
b. 	Imię i nazwisko .............................................................., stan cywilny	,
	pokrewieństwo ..........................................., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie................	
	.........................	
c.	Imię i nazwisko ................................................................................., stan cywilny	,
	pokrewieństwo.............................................., miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie 	
		
	2.	 poręczenie spółdzielni socjalnej o wartości 	
3.	weksel z poręczeniem wekslowym (awal) do wysokości przyznanych środków wraz z należnymi odsetkami,
4.	gwarancja bankowa o wartości	
5.	sądowy zastaw  na prawach lub rzeczach ustanowionych na 	
		o wartości 	
	6.	blokada rachunku bankowego, w banku	
	7.	akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

V. 	      OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż:

1.	spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; 
2.	jestem zarejestrowany(-na) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Żarach jako bezrobotny(-na)   /poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu*;
3.	w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej;
4.	w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłam(-am) członkiem spółdzielni socjalnej;    
5.	wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;
6.	nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty;
7.	w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am)* pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MpiPS z dnia 17.10.2007  r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy;
8.	przyjmuję do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy;
9.	otrzymałem(-am) i zapoznałem(-am) się z Regulaminem przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.
*/niepotrzebne skreślić

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych  przez Powiatowy Urząd Pracy 
dotyczących mojej   osoby, w tym również danych dotyczący informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego “ za składanie fałszywych zeznań” oświadczam, ze informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.

............................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy

Załącznik Nr 2 do Wn – O

1.	Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej:

Lp.	Wyszczególnienie	Środki finansowe	Forma zakupu	
		Środki własne	Inne źródła	Środki PFRON		

						

						

						

						

						
						
	RAZEM					

Przewidywany udział środków własnych Wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej to ................. %

2.	Charakterystyka ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia

Rodzaj prowadzonej działalności		
Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym	
WYSZCZEGÓLNIENIE	W skali 
m-ca w zł	W skali
Roku w zł	
I.	Przychody ( obroty ) /1+2+3+4/			
1.	Przychody ze sprzedaży produktów			
2.	Przychody ze sprzedaży usług			
3.	Przychody ze sprzedaży towarów			
4.	Pozostałe przychody			
II.	Koszty /+...+&/			
1.	Koszty zakupionych /a+...+d/			
a.	surowców dla potrzeb produkcji, usług			
b.	materiałów i części zamiennych			
c.	towarów do handlu			
d.	opakowań jednostkowych i zbiorczych			
2.	Wynagrodzenie pracowników ( liczb osób x płaca brutto)			
3.	Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem ( składki na ubezpieczenie społ. Należne od pracodawcy, FP, FGSP)			
4.	Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 			
5.	Opłaty eksploatacyjne ( energia, woda, c.o., inne .................)			
6.	Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+b/			
a.	własny	a			
b.	obcy	b			
7.	Ubezpieczenie firmy			
8.	Inne koszty ( reklama, telefon, poczta )			
RAZEM KOSZTY /1+.....+8/			
III.	Zysk brutto /I – II/			
IV.	Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe			
V.	Ubezpieczenie zdrowotne			
VI.	Podatek dochodowy /(III – IV) x 19% - V/			
VII.	Zysk netto /III – VI/			
IX.	Spłata innych zobowiązań – wypisać jakich:			

a.	Wyliczenie przychodów

Ad. 1.1	

Ad. 1.2 	

Ad. 1.3	

Ad. 1.4	

b.	Wyliczenie kosztów

Ad.II.1	

Ad.II.2	

Ad.II.5	

Ad.II.6	

Ad.II.8	

................................................................
data i czytelny podpis  Wnioskodawcy