Wn – W

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej
Podstawa prawna:	Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych 
(Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).	
Składający:		A.  	Pracodawca ubiegający się przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
	B.	Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. 	
Adresat:		A. 	Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.                 B.	Prezes Zarządu Funduszu.	

A. Dane o wniosku	
	1. Wniosek 		2. Numer akt		3. Data wpływu		
		1. Zwykły 		2. Korygujący		 		

	-	

	-	

		
	
Część I
B. Dane ewidencyjne składającego	
	B1. Dane ewidencyjne i adres składającego		
			
	4. Imię (imiona) i nazwisko składającego	5. NIP	6. PKD		
	7. Województwo
	8. Miejscowość
		
	9. Kod pocztowy
	10. Poczta
	11. Ulica
	12. Nr domu
	13. Nr lokalu
		
	14. Telefon	15. Faks2	16. E-mail		
	
	B2. Adres do korespondencji 	Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1		
	17. Kod pocztowy
	18. Poczta
	19. Ulica
	20. Nr domu
	21. Nr lokalu
		
	22. Telefon2
	23. Faks2
	24. E-mail		
	
	B3. Dodatkowe informacje 		
	25. Nazwa banku	26. Numer rachunku bankowego

	27. Krótki opis dotychczasowej działalności		

C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
28. Wnioskowana kwota ogółem
29. Forma zabezpieczenia		

D. Analiza finansowa składającego (1)		
	Aktywa trwałe i obrotowe	Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy	Ostatni rok obrotowy 	Bieżący rok		
	Grunty	30.		31.		32.			
	Budynki	33.		34.		35.			
	Pozostały rzeczowy majtek (trwały)	36.		37.		38.			
	Zapasy	39.		40.		41.			
	Środki na rachunku bankowym	42.		43.		44.			
	Należności od odbiorców	45.		46.		47.			
	Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 	48.		49.		50.			
	Razem	51.		52.		53.			
	
	Źródła finansowania aktywów trwałych 
i obrotowych 	Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy	Ostatni rok obrotowy 	Bieżący rok		
	Kapitał własny 	54.		55.		56.			
	Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty	57.		58.		59.			
	Zobowiązania wobec dostawców	60.		61.		62.			
	Inne zobowiązania	63.		64.		65.			
	Razem	66.		67.		68.			

Wn-W  (1)	1/2	

D. Analiza finansowa składającego(2)
69.  Zobowiązania budżetowe
70. Inne zobowiązania
71.  Kwota kredytów bankowych
72. Nazwa banku

	

E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej	
	E1. Charakterystyka stanowiska pracy		
	73.  Nazwa stanowiska pracy
	74.  Lokalizacja stanowiska pracy
		
	75.  Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy

	76.  Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego	77.  Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych	78.  Rodzaj i stopień niepełnosprawności osób,  
które mogą wykonywać pracę 
na wyposażonym stanowisku		
	E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej		
	Lp.	Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy	Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy do refundacji 	Zmianowość 	Liczba osób
 do obsługi 	Wymiar czasu pracy 	Koszty wyposażenia stanowiska pracy 	Kwota do refundacji		
										
	1	79.		80.		81.		82.		83.		84.		85.			
	2	86.		87.		88.		89.		90.		91.		92.			
	3	93.		94.		95.		96.		97.		98.		99.			
	4	100.		101.		102.		103.		104.		105.		106.			
	5	107.		108.		109.		110.		111.		112.		113.			
	6	114.		115.		116.		117.		118.		119.		120.			

	
	Oświadczam, że1: 
•	 posiadam /  nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
•	 zalegam /  nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
•	 znajduje się /  nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej,
•	 toczy się /  nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 
•	 byłem(-łam) /  nie byłem(-łam) karany(-na)  w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, 
w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca  1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)
Do wniosku załączam :
•	aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
•	odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie 2 lata obrotowe – w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenie podatkowe za ostatnie 2 lata 11 wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadaniem do urzędu skarbowego,
•	aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, zdolności kredytowej, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych,
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.		
	121. Data sporządzenia wniosku	122. Podpis i pieczęć pracodawcy

	-	

	-	

			

F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych 
     osób niepełnosprawnych	

		
	123. Data sporządzenia opinii	124. Podpis i pieczęć
		
		-	

	-	

Wn-W  (1)	2/2