DODATKOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1. Pełna nazwa Wnioskodawcy 
………………………………………………………………………………………….……………………………
2. Siedziba Wnioskodawcy 
……………………………………………………………………………………………………………………...
3. Miejsce tworzenia stanowiska pracy 
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie złożonego wniosku ........................................
....................................................................................... nr telefonu ........................................................................ 
5. Dodatkowe informacje o Wnioskodawcy 

Numer REGON (kserokopia, oryginał do wglądu ) 		
Aktualna wartość księgowa rzeczowego majątku trwałego		
Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT a usługi podlegają opodatkowaniu podatkiem VAT		
Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT lecz nie może obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa		

6. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON 

Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do obowiązkowych wpłat na rzecz PFRON	1. tak*	2. nie	
Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON		
Numer identyfikacyjny PFRON		
 
*z jakiego tytułu 
………………………………………………………………………………………………………......................... 
7. Informacja o zaciągniętych kredytach bankowych 

Czy Wnioskodawca korzysta z kredytów bankowych                      tak*                       2. nie	
Nazwa banku	Nr i data zawarcia umowy	Kwota
przyznana	Termin
rozliczenia	Kwota
spłacona	Forma
zabezpieczenia	

						
						
Razem						
* dołączyć opinie bankowe

8. Sprawozdanie ze stanu zatrudnienia za okres 12 miesięcy przed wystąpieniem o zwrot kosztów 

Lp.	Miesiąc	Liczba osób	Liczba osób w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy	
		ogółem	w tym niepełnosprawnych	ogółem	w tym niepełnosprawnych	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
7.							
8.							
9.							
10.							
11.							
12.							
Średnia z 12 m-cy					
Uzasadnienie zmian kadrowych w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy	

9. Forma zabezpieczenia 

Formy zabezpieczenia* 
1.	poręczenie cywilne 
2.	poręczenie spółdzielni socjalnej o wartości .......................................................................................................
3.	weksel z poręczeniem wekslowym (awal) do wysokości 130 % przyznanych środków, , 
4.	gwarancja bankowa o wartości ......................................................................................................................... 
5.	sądowy zastaw na prawach lub rzeczach ustanowiony na ............................................................................... wartości ........................................................................................................................................................... ..
6.	blokada rachunku bankowego, w banku ........................................................................................................... ..wartości ............................................................................................................................................................
7.	akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 
* właściwe podkreślić

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy                             w Żarach dotyczących mojej firmy, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych. 
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego “za składanie fałszywych zeznań” oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. 
........................................................................ 
czytelny podpis wnioskodawcy 

Wykaz   załączników: 

1.	Informacja o otrzymanej pomocy de minimis, stanowiącą załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 marca 2010 roku w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz.U.  53. Poz. 311) [druk dostępny na stronie Urzędu –pup.zary.sisco.info] - obejmującą bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe 
2.	Zestawienie o otrzymanej pomocy de minimis lub oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy de minimis obejmujące bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe wraz z kserokopiami zaświadczeń o uzyskanej pomocy. 
3.	Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego w przypadku Wnioskodawcy nie mogącego obniżyć kwoty podatku należnego o podatek naliczony. 
4.	Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu otrzymanej refundacji wyposażenia stanowiska pracy.* 
5.	Zaświadczenie z US o niezaleganiu z podatkami.* 
6.	Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu ze składkami.* 

*Dokumenty z pkt. 4 i zaświadczenia mogą być doręczone po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku.